Para qué se utiliza la historia clínica en nuestra clínica es una de las preguntas que parece tener una respuesta automática: “La historia clínica se utiliza para guardar el historial médico del paciente”. La respuesta es evidente, sin embargo, hacerse la pregunta de para qué se utiliza la historia clínica realmente es fundamental. Si quien está leyendo esto tiene perfil médico no tendrá dudas de la importancia de tener una buena historia clínica. Sin embargo, otros perfiles se pueden estar preguntado por qué no basta con un espacio habilitado para escribir texto libre. ¿Cuál es la frecuencia de visitas de los pacientes a nuestra clínica? ¿Cuáles son los diagnósticos más habituales por los que los pacientes acuden a nuestra clínica? Si lo que queremos es responder a preguntas de este estilo, será necesario que nos preguntemos para qué se utiliza la historia clínica en nuestra clínica. Lo que definimos como una buena historia clínica, nos lleva a la siguiente pregunta.
¿De qué consta la historia clínica?
La historia clínica debe constar de la organización necesaria para poder almacenar de manera estructurada la información de salud del paciente, con la posibilidad de extraer gráficos e indicadores que ayuden a visualizar su estado de salud en un momento dado. Entonces ¿de qué consta la historia clínica? Una historia clínica correctamente estructurada constará de diferentes apartados, como son:
Episodios:
Cada vez que el paciente llega a consulta por un problema de salud diferente, tendrá un diagnóstico que se codificará (CIE9 o CIE10). El tener la estructura de episodios dentro de la historia clínica digital ayudará a que todas las demás anotaciones, documentos, prescripciones, etc, se incluyan como parte de ese episodio. Si el problema por el que el paciente acude a la clínica pertenece a un episodio ya abierto, simplemente se continuarán haciendo las anotaciones oportunas.
Antecedentes y alergias.
Este apartado de la historia clínica es transversal, no depende del episodio o el problema de salud que tiene el paciente en un momento particular, sino que será aplicable a todos. Como su propio nombre indica, aquí se mantendrán los antecedentes (familiares, personales, etc) y alergias del paciente.
Prescripciones:
En este apartado podemos encontrar toda la medicación del paciente, tanto la pasada, como la que está activa actualmente y se podrán observar posibles interacciones al añadir un medicamento nuevo o potenciales efectos secundarios.
Protocolos médicos
Una parte muy importante de la que consta la historia clínica son las plantillas que se aplican ante el mismo tipo de diagnósticos. Estas plantillas se materializan en protocolos médicos, donde se recogen de manera estandarizada los datos (p.e Tensión arterial sistólica y diastólica, peso, etc). Los datos numéricos recogidos de forma estandarizada se podrán graficar para ver la tendencia de los valores.
Interconsultas
Las posibles derivaciones del paciente a otras áreas u otras pruebas pueden quedar reflejadas en este apartado.
Documentación anexa.
Cualquier informe o prueba que el paciente se haya realizado fuera de la clínica o podrá ser anexado en este apartado.
Los apartados anteriores ejemplifican lo que es una historia clínica estructurada. Entonces ¿de qué consta la historia clínica? Debe constar de los apartados y campos necesarios para que la introducción de la información clínica del paciente sea sencilla, fácil de mantener a lo largo del tiempo y permita obtener los indicadores de salud que el médico necesita para ver el estado de salud y la evolución del paciente ante cada diagnóstico.
¿Para qué sirve un expediente clínico?
Como hemos visto un expediente clínico sirve para hacer seguimiento del estado de salud del paciente. Sin embargo, no basta un expediente clínico a secas. Se trata de tener un expediente clínico que ayude al especialista en su trabajo diario. Un expediente clínico estructurado, tal y como hemos visto en el apartado “de qué consta la historia clínica”.
La importancia de tener una historia clínica electronica estructurada correctamente reside en la necesidad de que los datos de salud de los pacientes sean fáciles de:
Introducir.
Mantener
Analizar
Interpretar.
Evaluar.
En definitiva, que sean útiles no solo para el especialista médico, sino para la clínica como organización. Se requiere tener de manera sencilla una visión gráfica y/o resumida de los datos introducidos del paciente y de su evolución.
Antes de leer esta entrada de blog ¿te habías preguntado para qué se utiliza la historia clínica en tu clínica? ¿Y ahora te preguntas de qué consta la historia clínica de tu clínica?
